Sécurité & sanctions disciplinaires

Il arrive régulièrement que la recherche de responsable ou plutôt de coupable se fasse avant toute analyse de l’événement, biaisant ainsi toute investigation et prônant une chasse aux sorcières. 

Alors doit-on sanctionner quand, à la lecture des faits, tout semble orienter vers un coupable désigné ? Parfois même vers la victime elle-même, coupable du non-respect de consignes ou de port d’équipements de protection individuelle…

Vous vous en doutez, je ne répondrai pas directement à la question posée ici. Non pas par manque de courage, mais bien parce que la réponse n’est jamais évidente à cette étape. Et oui, une enquête est nécessaire. Alors notre fidèle arbre des causes nous permettra-t-il de mettre en avant cet aspect ? Là aussi, oui et non, une cause potentielle telle que le « non-respect de la consigne » pourra être mise en avant mais nous ne pourrons pas en rester là et sanctionner. Il nous faudra remonter vers un « pourquoi » et définir la raison de ce non-respect.

Je m’inspire régulièrement des travaux de James Reason, psychologue britannique connu pour son « swiss cheese » modèle. 

Il a analysé l'erreur humaine en distinguant les types d’erreur :

• les ratés et lapsus : erreurs d'exécution liées à des automatismes ou des tâches routinières ;

• les méprises : erreurs de planification, souvent dues à une mauvaise application des règles ou des connaissances ;

• les violations : transgressions volontaires des règles ou procédures.

L'erreur humaine est définie comme une action planifiée qui échoue à atteindre son objectif, sans intervention d'un facteur aléatoire. 

Elle peut survenir à différents niveaux : 

• planification ;

• stockage ;

• ou exécution de l'action. 

Les erreurs doivent être étudiées dans leur contexte, en distinguant leurs conséquences des mécanismes qui les ont produites. Il est ainsi crucial de ne pas confondre l'erreur elle-même avec ses effets. 

Mais revenons-en à la question initiale de la sanction. Celle-ci doit être la norme en cas de violation mais surtout pas dans le cas des ratés, lapsus ou méprises où cela serait faire preuve d’une vision trop étroite centrée sur l’individu et non sur le système.

J’incite donc tous les préventeurs à intégrer dans leur outil d’investigation une checklist ou un arbre décisionnel permettant d’analyser l’erreur humaine et de déterminer la « catégorie » de l’erreur humaine parmi celles définies par James Reason.

L'erreur humaine doit être intégrée dans une analyse globale des interactions entre les facteurs humains, organisationnels et techniques. L'objectif est de comprendre comment les erreurs émergent dans des systèmes complexes et dynamiques. 

Se cantonner à la sanction est bien souvent une action facile qui donne un sentiment d’exemplarité et de leadership sécurité. Je me remémore mes discussions avec un manager me vantant sa culture sécurité en étayant ses propos par les nombreuses sanctions qu’il avait prises. En nous penchant sur les cas cités, seuls à mon sens une minorité étaient sanctionnables car relevant de « violations intentionnelles ».

Un de mes anciens mentors me disait souvent face à un problème de monter dans mon hélicoptère. Un hélicoptère ? Oui. Une manière imagée de me demander de prendre de la hauteur et de ne pas me laisser guider par mes biais cognitifs vers une solution toute trouvée. Le fameux « Bien sûr, c’est parce que… » cousin non éloigné du « Y a qu’a…Faut qu’on… ».

Il me poussait ainsi à prendre du recul, adopter une vision systémique et non singulière du problème. Dans notre cas de l’erreur humaine, qu’est ce qui a poussé notre collègue à agir de la sorte ? Vient-on au travail avec l’ambition de se blesser ? 

L'erreur humaine doit être analysée comme un phénomène multidimensionnel, en tenant compte des mécanismes cognitifs, des interactions organisationnelles et des conditions systémiques qui la favorisent. 

Est-ce là un plaidoyer contre la sanction ? Non, car elle peut s’avérer nécessaire mais ne doit pas être la norme. Vous avez eu recours à la sanction en matière de sécurité : je ne vous jette pas la pierre, j’ai dû, comme nombre d’entre vous, sanctionner des collègues. Je me souviens en particulier de violations répétées à nos règles de sécurité en matière de consignation par un collègue qui m’ont valu cette phrase lors de l’entretien à la suite de la description des faits et des potentielles conséquences (à savoir ici un risque de décès) : « Je vais donc devoir te sanctionner pour ta propre sécurité et celle de nos collègues. Mais je préfère te faire perdre ton emploi qu’expliquer à ta famille pourquoi elle a perdu un de ses membres... ».